La balneoterapia en la reumatología

Consideraciones preliminares
La balneoterapia consiste en el uso terapéutico del agua mineromedicinal. Se considera agua mineromedicinal al agua de origen natural con una mineralización global superior a 1 g/l y a la que le han sido reconocidas propiedades curativas.

En el ámbito de la reumatología, la balneoterapia está indicada en aquellos procesos que cursan con dolor y contractura muscular.

Descripción de las técnicas aplicadas

Crenocinesiterapia
En esta técnica el tratamiento se realiza mediante ejercicios dentro del agua mineromedicinal propia de balneario. Es la parte de la balneoterapia que reporta más beneficios al paciente reumático.

Su objetivo consiste en mantener o restablecer la amplitud articular y la potencia muscular, ganar agilidad y aprender a realizar determinados ejercicios que se podrán realizar posteriormente fuera del agua.

Las propiedades del agua nos ofrecen toda una serie de ventajas:

Temperatura: El calor tiene un efecto analgésico y favorece la relajación muscular. Gracias a ello, después de estar unos minutos en el agua, la musculatura está preparada para realizar el ejercicio. Además, el calor provoca vasodilatación, con lo que mejora el aporte sanguíneo a los tejidos lesionados.

Flotabilidad: Debido a que en el agua el peso aparente de un cuerpo sumergido es del orden de la décima parte del peso real de ese cuerpo, el efecto de flotabilidad permite que los ejercicios sean realizados en descarga de las articulaciones. Pero a la vez fortalecemos los músculos por la resistencia hidrodinámica que ofrece el agua. También, por otro lado, la presión hidrostática que ejerce el agua sobre los cuerpos favorece el retorno venoso.

Factor químico: Las aguas radiactivas hipertermales y las cálcicas poseen efectos sedantes. A las aguas sulfuradas se les atribuye una acción trófica (nutritiva) sobre el cartílago gracias al azufre bivalente reducido.

Método de trabajo en la piscina: la temperatura del agua debe estar a 34 ó 35 ºC (en verano 1 ó 2 grados menos), y el tiempo de tratamiento oscila entre los 5 y 45 minutos en función del estado general del paciente, aunque habitualmente dura 20 ó 30 minutos.

Para esos ejercicios la piscina debe tener una profundidad y desnivel determinados, y debe disponer de utensilios tales como barras, taburetes y flotadores que sirvan para estabilizar el paciente.

Los ejercicios de marcha se realizan con el agua entre el ombligo y el pecho. Un nivel más bajo puede provocar dolor por exceso de carga, y un nivel más alto la marcha se verá dificultada.

Entre las diversas tablas de ejercicios se suele trabajar con ejercicios que no provoquen dolor, y cuyo objetivo sea flexibilizar y potenciar la musculatura, aumentar la amplitud de movimiento, y concienciar al paciente sobre el movimiento que realiza cada grupo muscular, lo cual facilita el aprendizaje de los ejercicios que realizarán posteriormente fuera del agua.

Se inicia la sesión de trabajo con ejercicios de calentamiento comunes a todas las regiones referidas, y después se realizan ejercicios específicos para cada región en concreto.

Las contraindicaciones de la crenocinesiterapia se refieren al mal estado general, sobre todo en los casos de insuficiencia cardiaca y respiratoria descompensadas, procesos reumáticos de base inflamatoria que se hallan en fase de brote agudo, úlceras cutáneas, heridas, infecciones, flebitis, tumores y epilepsia.

Crenoterapia
A diferencia de la crenocinesiterapia, en esta técnica no se realizan ejercicios. Sólo se busca un efecto sedante, descontracturante y vasodilatador. Se dispone de una gran variedad de modalidades:

Baño termal: Puede ser total o parcial. Dura entre 15 y 20 minutos y la temperatura es variable (entre 35 y 39 ºC) según el estado general del paciente y su proceso reumático. Como norma general, cuanto más caliente esté el agua menor duración debe tener el baño.

Baño de burbujas: Se inyecta aire en el baño, que produce agitación del agua. Provoca una suave estimulación.

Baño de contraste: se emplean dos recipientes, uno con agua caliente (entre 35 y 40 ºC) y el otro con agua fría a 15 ºC. Se coloca el miembro afectado en el primero durante 2 ó 3 minutos y después en el segundo durante medio minuto. Se repite varias veces. Se ha de comenzar y terminar con agua caliente. Produce una vasodilatación y vasoconstricción alternante.

Baño de vapor regional: Consiste en la aplicación de vapor de agua termal por medio de estufas locales. Se consigue importantes efectos caloríficos y se puede adaptar a diversas partes del cuerpo.

Ducha de presión o chorro: La temperatura es de 40 - 42 ºC, la presión de 1,5 kg/cm2, la distancia de 2 a 3 metros y la duración de 5 a 7 minutos. El estado general del paciente ha de ser bueno, y está contraindicada en hipertensos.

Ducha total o circular: El paciente se sitúa en el centro, donde convergen múltiples chorros de pequeño calibre emergidos de unos tubos a una distancia de unos 20 cm. Tiene un efecto mecánico más suave que el anterior. Su ventaja es que no tiene contraindicaciones.

Ducha lumbar: El agua emerge en forma de abanico y sin presión. Disminuye el dolor proyectado o referido a la piel.

Ducha sumergida: Se realiza con el paciente sumergido en el baño. La presión del chorro sobre el cuerpo queda atenuada por el agua que se interpone entre éste y la manguera. Ejerce un masaje más suave que el de la ducha a presión.

Hidrojet: variante de la ducha sumergida que no precisa la intervención del técnico.

Duchas-masaje: Combina estas dos técnicas. Las más conocidas son las siguientes:

Tipo Aix-les-Bains, que se desarrolla en tres tiempos. En primer lugar, el paciente sentado, recibe el masaje de dos masajistas bajo dos chorros de agua abundante; después, se repiten los mismos masajes y los mismos chorros pero en decúbito (acostado boca abajo), y al final, de pie, recibe una ducha de presión.
Tipo Vichy, con el paciente en decúbito y las espitas de las duchas situadas en el techo.
Peloides: Son productos naturales (conocidos popularmente como "barros") que resultan de procesos geológicos y/o biológicos, formados por la mezcla de agua mineromedicinal y materiales orgánicos y/o inorgánicos. Se utilizan terapéuticamente en aplicaciones generales o locales.

Dependiendo de sus componentes conocemos diversos tipos: fangos o lodos, limos, turbas, biogleas, sapropelli y gytja. Con ellos se consigue una buena termoterapia.

También se puede utilizar parafina sola o mezclada con fangos.

Técnicas complementarias: Reciben este nombre aquellas técnicas que, sin ser propiamente hidrotermales, se incorporan a los balnearios para completar los tratamientos.

Una de esas técnicas es el masaje. El masaje mejora el aporte sanguíneo a la musculatura, su excitabilidad o contractibilidad, y retrasa la aparición de fatiga. Está especialmente indicado cuando existe atrofia muscular por inactividad.

La cinesiterapia convencional también puede llevarse a la práctica en un balneario.

La electroterapia (corrientes eléctricas, ondas electromagnéticas y vibraciones mecánicas) también tiene sus posibilidades en el balneario.

Dietas alimenticias: sería de desear que los balnearios dispusieran de un servicio especializado de orientación alimenticia.

Clima: La ionización negativa (predominio de O- y OH-) provoca un efecto estimulante y euforizante en general. Este estado iónico se da en el clima marino, en los bosques y a medida que se gana en altura y pureza del aire, lugares donde suelen ubicarse los balnearios.

Además, en los balnearios con una emanación radiactiva de agua mineromedicinal se produce un ligero efecto sedante y regulador del tono neurovegetativo (sistema nervioso).

Efecto psicológico: La balneoterapia tiene un efecto psicológico indudable, derivado del propio tratamiento (efecto placebo) y también del ambiente tranquilo y confortable de los balnearios, del paisaje del entorno, y de los ratos de ocio.

Cinebalneoterapia
Tiene como objetivo la prevención o recuperación del movimiento, la prevención o recuperación de la atrofia muscular, la prevención de la osteopenia y la lucha contra actitudes viciosas y las deformidades.

Periodo agudo: durante la fase de brote inflamatorio de la artritis está contraindicada la balneoterapia.

En el caso de que este periodo se prolongue hay que conseguir el mantenimiento de posturas correctas de los miembros para evitar actitudes viciosas, realizar contracciones musculares isométricas (si no producen dolor) para mantener el tono muscular, las movilizaciones activas asistidas para evitar la anquilosis, y quizás también la crioterapia (tratamiento con frío).

Periodo subagudo: Durante este periodo, en el balneario se puede proceder a aplicar termoterapia antiálgica, con parafina y peloides; diversas modalidades de masajes, como la quiromasaje (masaje en puntos reflejos como se vio en nuestras II Jornadas), la ducha-masaje o el hidromasaje, así como movilizaciones pasivas y activas asistidas bajo el agua.

El baño de parafina se emplea en las localizaciones distales (como pies y manos). Su efecto analgésico y relajante de la musculatura es útil para preparar las movilizaciones que se llevarán a cabo posteriormente. Además la parafina contribuye a la reducción de la inflamación.

En articulaciones grandes se emplean los peloides.

El baño termal, a 37 ó 38 ºC y durante 15 minutos, tomado por la mañana, reduce la rigidez matinal.

En cuanto al quiromasaje, los rozamientos y las presiones deslizantes superficiales a ritmo lento tienen efecto sedante;los pellizcamientos, más profundos y lentos, favorecen a los músculos contracturados.

Efectos similares pueden obtenerse con el masaje bajo el agua y con algunas técnicas hidrotermales, como la ducha sumergida y con el hidrojet.

Las movilizaciones en general sirven para prevenir la rigidez articular, para estimular un músculo, para disminuir la contractura o recuperar la fuerza muscular y para mejorar el aporte sanguíneo a los tejidos y evitar la osteopenia (pérdida de masa ósea). Debe prestarse especial atención a los músculos que se oponen a la deformidad, aunque teniendo en cuenta los tendones lesionados que suelen ser frágiles, como los extensores de los dedos.

Periodo de remisión: Debe prestarse especial atención a aquellos músculos que con frecuencia suelen ser deficitarios. En la cadera interésa el fortalecimiento de los músculos menos solicitados, para equilibrar el balance muscular: abductores, rotadores externos y glúteos.

En la rodilla los ejercicios isométricos de cuádriceps se pueden realizar precozmente. Después nos fijaremos en los isquiotibiales, que se hallan contracturados cuando existe un flexo (deformación lateral) y que son causa a su vez de un flexo en la cadera.

En los hombros se pueden realizar ejercicios isométricos para los aductores-depresores del brazo, ejercicios globales en diagonal y ejercicios contra resistencia. También ejercicios de circunducción de hombros, mano-nuca y mano-espalda.

En el codo, se realizan ejercicios isométricos y funcionales como mano-cadera, mano-nuca, mano-espalda, y ejercicios en diagonal.

En las manos se pueden realizar movilizaciones activas de los dedos y las muñecas.

Al finalizar la sesión, antes de salir de la piscina, es recomendable que el paciente se relaje (con o sin neumáticos) o andando lentamente dentro del agua y realizando movimientos respiratorios de gran amplitud.

A seguir se recomienda el reposo en cama de una hora de duración.

Reeducación de la marcha: Se realiza para favorecer el retorno precoz al soporte del peso corporal en aquellos casos agresivos que han sufrido encamamientos prolongados.

Son adecuados los ejercicios globales que movilizan las extremidades inferiores y el tronco.

La siguiente tabla de ejercicios cumple estos objetivos: con el agua a la altura del pecho, se realizan ejercicios de marcha de la oca, marcha exagerando el paso, y marcha de puntillas y de talones, que se alternan con rotaciones del tronco, inclinaciones laterales del mismo, flexión-extensión del tronco combinada con flexión-extensión de cadera, abducción-aducción de caderas, abdominales y estiramientos de cuádriceps y de isquios.